Estudio de un Caso...

CASO TDAH

A. Fase preliminar
1) Anamnesis
Alumna de 15 años que acude a consulta a petición de su madre por presentar alteraciones del comportamiento. Ya fue tratada con anterioridad, hace dos años y medio por problemas de rendimiento y adaptación escolar.
Estuvo en tratamiento con metilfenidato durante dos o tres meses, pero abandonó la medicación por su escaso cumplimiento y porque se daba una falta de motivación escolar importante, con abstenciones frecuentes, que hacían poco indicado el tratamiento farmacológico.
Ahora, el problema fundamental que presenta es la impulsividad y que se manifiesta en todos los ámbitos, aunque es en casa y en el colegio donde más problemas se dan.
Según la madre, en casa se pasa el día peleando con sus dos hermanos pequeños y con sus primos, también más pequeños, incordiándoles y discutiendo con ellos. Reacciona con enfado cuando se le contradice o se le pide que haga algo. Es complejo que se atenga a las normas mínimas de convivencia. Reacciona con agresividad física y verbal. Se enfrenta a los padres y demás adultos y amenaza a los niños.
Este primer trimestre ha abandonado el instituto y se encuentra vagando por la calle en compañía de mayor con mala presencia. La madre se encuentra muy preocupada y comenta que la chica consume tabaco y alcohol y suele encontrarse en los enfrentamientos de adolescentes llegando a participar en peleas físicas, siendo acompañada a casa o al instituto por el agente tutor.
Es una adolescente simpática y cariñosa, tiene una estrecha relación con su abuelo, también viudo, al que visita a menudo, pero con el que también protagoniza discusiones llegando al insulto; la reconciliación viene por parte del abuelo que llama a casa.
Como antecedentes familiares, tiene un hermano menor que ella diagnosticado de TDAH, con predominio de Déficit de Atención sobre la hiperactividad. Su padre, al que no conocemos, pero según nos comenta la madre posiblemente padeció un TDAH de joven. Su abuelo materno tenía problemas con el alcohol. (No hay más familia que la reseñada).

2) Antecedentes con incidencia educativa

Se adjunta el informe de la consulta anterior en la que se refirió por problemas de rendimiento y adaptación escolar.
Se adjunta el genograma inicial, creado a partir de la primera consulta de la madre.

3) Exploración inicial del alumno

Se solicita a la madre que cumplimente el consentimiento informado para que se le pasen pruebas a la alumna para poder diagnosticar y poder comenzar a diseñar un programa de intervención, según los resultados de las pruebas y del informe de la consulta anterior. Anexo.
Se recopila información del equipo docente que atiende a la niña en el centro educativo.
- Los profesores refieren que le cuesta trabajo atender y que tiene muy baja concentración; comente constantemente errores por no fijarse suficientemente, lo que le lleva a suspender con frecuencia los exámenes.
Se concierta una entrevista con la madre para recabar más información sobre los comportamientos de la alumna.
- La madre refiere que cuando era más pequeña mostraba los mismos problemas de atención que ahora pasando por el actual fracaso escolar que le ha llevado a abandonar el instituto durante la mayor parte de las clases del primer trimestre; no padecía síntomas de hiperactividad pero si de impulsividad. Con el tiempo los problemas de atención se han mantenido y los problemas de impulsividad se han intensificado, sobre todo en estos últimos años.
Se consultan los criterios diagnósticos del DSM-IV y según para qué trastorno los cumpla, así se determinarán las pruebas a realizar.
- Después de consultar el DSM-IV se cumplen varios criterios:
Criterio A: La característica esencial del trastorno por déficit de atención con hiperactividad es un patrón persistente de desatención y/o hiperactividad-impulsividad, que es más frecuente y grave que el observado habitualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar.
Criterio B: Algunos síntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatención causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 años de edad. Sin embargo, bastantes sujetos son diagnosticados habiendo estado presentes los síntomas durante varios años (como en nuestro caso).
Criterio C: Algún problema relacionado con los síntomas debe producirse en dos situaciones por lo menos (p. ej., en casa y en la escuela o en el trabajo) (En nuestro caso ocurre en ambos, en casa y en la escuela, siendo ésta última en la qua más problemas presenta).
Criterio D: Debe haber pruebas claras de interferencia en la actividad social, académica o laboral propia del nivel de desarrollo.
Criterio E: El trastorno no aparece exclusivamente en el transcurso de un trastorno generalizado del desarrollo, esquizofrenia u otro trastorno psicótico, y no se explica mejor por la presencia de otro trastorno mental (p. ej., trastorno del estado de ánimo, trastorno de ansiedad, trastorno disociativo o trastorno de la personalidad).
Criterio A1: Las deficiencias de la atención pueden manifestarse en situaciones académicas, laborales o sociales. Los sujetos afectos de este trastorno pueden no prestar atención suficiente a los detalles o cometer errores por descuido en las tareas escolares o en otros trabajos (así como manifestaban los docentes).
Se confirma que se trata de un TDAH con predominio de Hiperactividad-Impulsividad, porque como nos indica el DSM-IV, cumple menos de seis síntomas de desatención (cumple tres) y cumple seis o más de hiperactividad e impulsividad.

5. Se pasan ciertas pruebas sobre habilidades básicas para descartar que exista una deficiencia intelectual o un trastorno específico del lenguaje que le traiga problemas a la hora de realizar los exámenes.
1) Test de Habilidades Mentales Primarias. PMA. Batería de Thurstone. Tea Ediciones. Que nos evalúa: comprensión verbal, Concepción espacial, Razonamiento, Cálculo numérico y Fluidez verbal.
2) Nombre: Test de desordenes de atención, autismo e hiperactividad Editorial: Psymtéc.
3) Cuestionario Factorial de Personalidad, 16PF de Catell, que nos mide las cinco dimensiones globales: Extraversión, Ansiedad, Dureza, Independencia, Autocontrol. Pasamos esta prueba para saber si el absentismo se debe a causas distintas del TDAH y existen otros síntomas subyacentes. Además contiene un apartado para intereses que puede servirnos para orientar a la alumna sobre su futuro académico y profesional y trabajar para que su autoestima mejore, pues en este tipo de casos se suele encontrar algo dañado.
4) Test de Emparejamiento de Figuras Familiares (MFF20) de Cairns y Cammock (1978). Esta prueba evalúa el control inhibitorio mediante 22 ítems y su administración es individual. Mide el continuo impulsividad-reflexividad a través del emparejamiento perceptivo.
5) Test de la Figura Compleja de Rey (1994). Esta prueba que evalúa el control perceptivomotor y la memoria.
6) Subprueba Aritmética y Subprueba de Claves de la Escala de Inteligencia de Weschler (1993). La subprueba aritmética evalúa la atención mediante 16 ítems de dificultad ascendente con un tiempo límite de respuesta. Y la subprueba de claves puede considerarse como indicador de la atención sostenida.
7) Conner’s Rating Scale-Revised (CPRS-R para padres y CTRS-R para profesores) (Conner, 1997). Compuestas por 27 y 28 ítems, respectivamente que miden cuatro factores: oposicionismo, desatención, hiperactividad-impulsividad e índice de TDAH.



B. Fase Eclosiva

1. Análisis de los resultados obtenidos de las pruebas.
2. Análisis de la información recabada de la madre y de los profesores.
3. Relación de los posibles diagnósticos diferenciales y razonamiento del diagnóstico definitivo: TDAH con predominio de la impulsividad.
4. Instauración de la Intervención.
Por la gran prevalencia de este trastorno en el centro en los últimos años, se opta por trabajar y formar en aquellos aspectos, que según los expertos en el tema (Anhalt, McNeil y Bahl, 1998; Baer y Nietzel, 1991; Barkley, 1981 y 1997; Calderón, 2001; Kotkin, 1998; Miranda, Soriano, Presentación, y Gargallo, 2000; Miranda, Presentación, Gargallo, Soriano, Gil y Jarque, 1999; Orjales, 1999), tienen más incidencia en los sujetos con TDAH. La intervención se basa entonces en la formación de padres y docentes, así como en un posterior entrenamiento específico y directo sobre el alumnado.
El curso de formación de docentes constó de 12 sesiones de tres horas de duración, distribuidas en seis semanas, con carácter teórico-práctico, donde se implementaron los siguientes bloques temáticos.
Sesión 1: primera toma de contacto donde se explican los objetivos, contenidos y procedimientos de la intervención y se facilitan los materiales de formación. Además se ofrecerá información general sobre el TDAH: aspectos básicos con relación al diagnóstico, etiología, datos epidemiológicos, curso del trastorno, problemas y síntomas asociados, estrategias de tratamiento, necesidades educativas y algunas experiencias.
Sesiones 2 y 3: entrenamiento en técnicas de modificación de conducta (Serrano, 2000): reforzadores positivos y negativos (sociales, materiales, verbales y no verbales), principio de Premack, sistema de economía de fichas, tiempo fuera, costo de respuesta y extinción.
Sesiones 4 y 5: entrenamiento para realizar adaptaciones educativas y curriculares: espacio físico, metodologías de enseñanza, estrategias de organización, manejo de material educativo, hábitos de trabajo, pautas para motivar, manejo del comportamiento, feedback, apoyo para hacer las tareas de clase, ejecución de tareas y preparación de exámenes.
Sesión 6: Entrenamiento en técnicas cognitivo-conductuales (Miechenbaum, 1981; Miechenbaum y Goodman, 1969, 1971): técnicas autoinstruccionales, técnicas de autocontrol y técnicas de autoevaluación reforzada.
Sesión 7: resolución de problemas: método IDEAL (identificar el problema, definirlo, explorar alternativas, actuar con un plan y evaluar los logros alcanzados) (Fernández, 2000).
Sesiones 8 y 9: habilidades sociales (Goldstein, Sprafkin y Klein, 1976; Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein, 1989; Michelson, Sugai, Wood y Kazdin, 1987; Monjas, 1996): habilidades para hacer preguntas, para escuchar, colaborar, buscar ayuda, autorreforzarse, pedir disculpas, dar las gracias, conversaciones, hacer y recibir críticas y cumplidos, ofrecer ayuda y expresión de sentimientos.
Sesión 10: reflexividad-impulsividad (Gargallo, 1996, 2000): demora forzada, estrategias cognitivas de escudriñamiento y análisis de detalles, autoinstrucciones, modelado y reforzadores.
Sesiones 11 y 12: evaluación, seguimiento y feedback de la formación.
Metodología para las sesiones: estudio de casos, dinámicas de discusión de grupos, rol-playing, visualización de algunos materiales en video, auto-aplicación de algunos materiales.

El curso de formación de padres también consta de 12 sesiones de 3 horas de duración, distribuidas en seis semanas, con carácter teórico-práctico.
Sesión 1: primera toma de contacto: se explican los objetivos y procedimientos de la intervención y se facilitan los materiales de formación. Información general sobre el TDAH: aspectos básicos con relación al diagnóstico, etiología, datos epidemiológicos, curso del trastorno, problemas y síntomas asociados, estrategias de tratamiento, necesidades educativas y algunas experiencias.
Sesiones 2, 3, 4 y 5: entrenamiento en técnicas conductuales y cognitivo-conductuales, anteriormente mencionadas.
Sesiones 6, 7, 8 y 9: Relaciones con los hijos: entrenamiento en habilidades sociales y resolución de problemas (ayuda con deberes escolares).
Sesión 10: participación de padres en el aprendizaje del niño.
Sesiones 11 y 12: evaluación, seguimiento, feedback de la formación.
Metodología: estudio de casos, rol-playing, dinámicas de grupos (Ej. Phillips 6.6), visualización de algunos materiales en video, auto-aplicación de algunos materiales, lluvia de ideas y debates.

Por último, la intervención con los alumnos consta de 30 sesiones de unos 45 minutos de duración, extendidas a lo largo de cuatro meses, con las que se pretende mediar en el contexto, trabajando con los alumnos en los siguientes aspectos: Técnicas cognitivo-conductuales (Miechenbaum, 1981; Miechenbaum y Goodman, 1969, 1971): técnicas autoinstruccionales, técnicas de autocontrol y técnicas de autoevaluación reforzada. Resolución de problemas: método IDEAL (identificar el problema, definirlo, explorar alternativas, actuar con un plan y evaluación de logros alcanzados) (Fernández, 2000). Habilidades sociales, siguiendo las orientaciones de Goldstein, Sprafkin y Klein (1976), Goldstein, Sprafkin, Gershaw y Klein (1989), Michelson, Sugai, Wood y Kazdin (1987) y Monjas (1996): habilidades para hacer preguntas, para escuchar, colaborar, buscar ayuda, autorreforzarse, pedir disculpas, dar las gracias, conversaciones, hacer y recibir críticas y cumplidos, ofrecer ayuda y expresión de sentimientos. Reflexividad- impulsividad (Gargallo, 1996, 2000): demora forzada, estrategias cognitivas de escudriñamiento y análisis de detalles, autoinstrucciones, modelado y reforzadores.

Además, se pone a disposición de los docentes y padres un servicio de tutoría al que podrán asistir en caso de aparecer alguna dificultad, duda o consulta.


C. Fase de Conceptualización

1. Posible evolución y pronóstico. Creemos que a través de este programa el cual se trabaja como programa de centro, la alumna se sentirá más acogida y comprendida en el centro y conseguiremos reducir e incluso eliminar el absentismo que presenta.
2. Evolución y seguimiento: debe realizarse un seguimiento constante y continuo de la alumna, así como del resto de agentes implicados en el programa de intervención. Deberá realizarse un proceso de evaluación de resultados que guíen la intervención y mejoren los aspectos negativos o que no hayan funcionado. En el caso de esa alumna se mantendrán entrevistas periódicas tanto con el equipo de docentes que la atienden como con la familia, para evaluar cómo va evolucionando la alumna. Y además, se deberá ir trabajando conjuntamente con ella los aspectos que van mejorando, premiando en todo momento sus logros, tanto académicos como personales en el hogar. A partir de las técnicas que se trabajarán con la alumna, su evolución en casa, en relación a los adultos y al resto de niños deberá ser positiva y constante.
3. Conclusiones y comentarios sobre los aspectos más relevantes del caso: debemos trabajar con la alumna tanto los aspectos relacionados con el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad, como su autoestima, las habilidades sociales, la motivación para aprender y el rendimiento académico. También se debe orientar y guiar a la alumna en su futuro académico y profesional, averiguando cuáles son sus intereses e implicándola en la consecución de los logros.

ANEXO